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姓　　名： * 性　　别： 男 女 *
出生年月： * 职　　业：
家庭收入： 元/月 子女个数：
  婚姻状况：
直系亲属中是否患有诸如心脏病、癌症、中风等遗传性疾病。
血液、肝功能、肾功能、心电图、Ｘ光、Ｂ超、ＣＴ等是否异常。
是否在化工、印染、电镀、矿棉等享受职业营养补贴的行业中工作过。
有无参加飞行、潜水、拳击、蹦极等危险运动的嗜好。
主要想获得以下哪几方面保障（可多选）*  
意外保障 健康医疗 退休养老
子女教育 储蓄投资 其他
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